Hallo liebe Leserinnen und Leser!

Schon mal darüber nachgedacht, unter welchen Umständen die gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) für den Besuch beim Privatarzt aufkommt, besonders wenn es um psychische Erkrankungen geht? Klingt kompliziert? Keine Sorge, wir tauchen gemeinsam in die Welt der Paragrafen und Gesetze ein, um das Ganze zu entschlüsseln. Ich werde mein Bestes geben, um das Thema so locker und verständlich wie möglich zu präsentieren.

Also, schnapp dir eine Tasse Kaffee, mach es dir bequem und lass uns gemeinsam herausfinden, wie dieses ganze Kassensystem eigentlich tickt! Bereit? Dann los!

Sicherstellung der Versorgung – Wer ist wofür verantwortlich?

Wir steigen gleich mit dem wichtigsten Punkt ein. Gesetzlich ist geregelt, dass die ärztliche Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen sichergestellt wird. Die ärztliche Versorgung? Wenn das der Wortlaut wäre, würde ich mich ab hier schon wieder verabschieden. Genau genommen wird von der vertragsärztlichen Versorgung gesprochen. Das erklärt auch das häufige Problem, auf das Betroffene mit psychischen Erkrankungen treffen: Kassenärzte sind verfügbar wie Gold in einem Fluss – selten und begehrt, während Privatärzte so zahlreich sind wie Sand am Meer.

Wenn Sie sich jetzt fragen, warum das so ist, obwohl die Versorgung doch sichergestellt ist – darauf habe ich leider auch keine Antwort, doch vielleicht eine Lösung. Denn die Kassenärztlichen Vereinigungen haben nicht nur den Auftrag, diese Versorgung sicherzustellen, sondern müssen dafür auch die Gewähr übernehmen. Doch allein das würde uns Betroffene noch nicht helfen. Ein Termin in 18 Monaten ist doch auch eine Art Versorgung, oder nicht?

Darüber lässt sich sicher streiten, aber lassen Sie uns gleich zum nächsten Punkt übergehen. Diese Versorgung muss zusätzlich zeitnah und in angemessener Qualität geleistet werden. Zeitnah und angemessen? Beim Gedanken daran, dass »zeitnah« manchmal 18 Monate bedeuten kann und »angemessen« sich manchmal so anfühlt, als ob man mit einem Gummiband und einer Büroklammer behandelt wird, muss ich doch schmunzeln! Sollten Sie jetzt gerade vom Stuhl gefallen sein vor Lachen – keine Sorge, ich warte hier geduldig, bis Sie sich wieder aufgerappelt haben. Fertig? Gut, dann weiter im Text!

Halten Sie sich dieses Mal lieber fest. Zeitnah bedeutet hier, dass Ihnen ein Facharzttermin innerhalb von vier Wochen zur Verfügung gestellt werden muss. Gerade beim Thema psychische Erkrankungen ist dies, aus meiner Erfahrung, absolut unrealistisch. Doch diese Regelungen bringen uns trotzdem etwas. Regelungen, die nicht eingehalten werden, bringen uns rechtlich in eine vorteilhafte Position – das Einhalten der Regeln wäre natürlich trotzdem viel besser. Doch wir müssen mit der Realität klarkommen, also lassen Sie es uns versuchen.

Plan B in der Versorgung: Wenn die GKV für Ihren Privatarzt aufkommen muss

Nun kommen wir zum Eingemachten. Die Versorgung ist trotz der Verpflichtung nicht sichergestellt? Ich traue es mich fast gar nicht zu sagen – Super! Wenn die Versorgung nicht sichergestellt ist, spricht die Rechtsprechung von einem „Systemversagen“. Es ist dieses Systemversagen, welches uns zur Verzweiflung treibt; aber das, was wir benötigen, damit die GKV für einen privaten Arzt aufkommen muss.

Aber wie stellen wir nun das Systemversagen fest? Folgen Sie diesen klaren Schritten und sammeln Sie Ihre Beweise:

1. Notwendige Behandlung Zunächst einmal muss die Behandlung notwendig sein. Wenn Sie eine psychische Erkrankung haben und entsprechende Symptome aufweisen, dann benötigen Sie natürlich auch eine Behandlung. Nehmen Sie das Heft selbst in die Hand!
2. Lange Wartezeiten Stellen Sie sich vor, Sie haben Durst, aber man sagt Ihnen, das Wasser käme erst in 18 Monaten. Klingt verrückt, oder? Wenn die Wartezeit zu lang ist, haben Sie schon mal einen guten Anfang.
3. Listen, Listen, Listen Sollte Ihre GKV Ihnen eine Liste mit Ärzten geben, sollten Sie diese alle durchtelefonieren. Ja, das ist mühsam. Aber denken Sie daran: Jedes Nein und jede unzumutbar lange Wartezeit ist ein Punkt für Sie! Notieren Sie sich zu jedem Arzt die Wartezeit und halten Sie fest, dass Sie proaktiv versucht haben, einen Termin zu bekommen.
4. Hilferuf an die Kassenärztlichen Vereinigungen Über die 116 117 erreichen Sie den Terminservice. Falls sie Ihnen keinen Termin vermitteln können, notieren Sie sich den Namen des Mitarbeiters, das Datum und die Uhrzeit. Falls sie Ihnen eine Liste geben, nun ja, dann wissen Sie ja bereits, was zu tun ist (siehe Punkt 3).
5. Überweisung mit Dringlichkeitscode Holen Sie sich von Ihrem Hausarzt eine Überweisung mit einem Dringlichkeitscode. Mit diesem Joker in der Hand rufen Sie die Hotline erneut an. Und sollte der Terminservice immer noch keinen zeitnahen Termin für Sie finden können, haben Sie erneut wertvolle Munition für Ihre Argumentation.

Antragstellung leicht gemacht: Nach den Hausaufgaben geht’s los!

Sie stehen kurz davor, einen der wichtigsten Schritte für Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden zu tun: die Beantragung einer Kostenzusage bei der GKV. Die Vorarbeit ist getan. Sie sind gewappnet. Jetzt führe ich Sie durch den Prozess. Folgen Sie diesem Leitfaden, um Ihre besten Chancen sicherzustellen. Sie finden später noch eine Checkliste, mit welcher Sie die wichtigsten Punkte immer im Blick haben.

Wichtig: Die GKV hat nach Antragstellung drei Wochen Zeit, Ihren Antrag zu bearbeiten. Möchte die GKV den Medizinischen Dienst einschalten, hat sie insgesamt fünf Wochen nach Antragseingang Zeit. Schafft die GKV es nicht, diese Fristen einzuhalten und informiert Sie nicht darüber, »gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt« (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V).

Grundregeln

• Höflichkeit ist der Schlüssel: Sie kennen das Sprichwort »Wie man in den Wald hineinruft, so schallt es heraus.« Ein respektvoller Ton kann Türen öffnen.
• Dokumentation: Sammeln Sie alle relevanten Unterlagen – von Gutachten über Krankmeldungen bis hin zu Überweisungen. Diese Dokumente bilden das Rückgrat Ihres Antrags. Vergessen Sie nicht, Ihre Liste mit den Ärzten und den erhaltenen Antworten oder Wartezeiten beizufügen.
• Glaubwürdigkeit: Ihre Geschichte muss überzeugen. Tipp: Lassen Sie jemanden, dem Sie vertrauen und der Ihre Geschichte nicht so gut kennt, Ihren Antrag Korrektur lesen. Er oder sie kann Ihnen wertvolles Feedback geben, wo Sie vielleicht noch klarer oder präziser werden müssen.

Anleitung zur Antragstellung

1. Beginnen Sie mit einem Antrag Beispiel: „Hiermit beantrage ich die Zusage, die Kosten für die Behandlung meiner psychischen Erkrankung durch einen nicht vertragsärztlich zugelassenen Psychiater sowie die Kosten etwaiger, durch diesen Arzt verschriebener Medikamente zu erstatten.“

2. Kranken- und Leidensgeschichte

   • Persönliches Leid: Schildern Sie Ihre Krankheits- und Leidensgeschichte.
   • Ärztesuche: Heben Sie Ihre mühsame Suche nach einem geeigneten Arzt oder Therapeuten hervor.
   • Rückblick (optional): Erwähnen Sie ggf. eine späte Diagnose und die Auswirkungen Ihrer Krankheit auf Ihr Leben.

3. Notwendigkeit der Behandlung Verdeutlichen Sie, warum eine Behandlung dringend und ggf. schneller notwendig ist, als es die aktuelle Versorgungslage erlaubt.

4. Kassenärztliche Versorgungslage Schildern Sie, warum die gegenwärtige Versorgungslage nicht ausreichend ist, und stellen Sie ein Systemversagen fest.

5. Rechtliche Begründung Legen Sie die rechtlichen Gründe für Ihren Antrag dar (ein Beispiel finden Sie später). Passen Sie die Begründung an Ihre persönliche Situation an.

6. Zusammenfassung Fassen Sie zum Schluss die wichtigsten Punkte Ihres Antrags prägnant zusammen.

Die Lösung, die dir helfen kann!

Ich weiß, das Thema Krankenkasse und Privatarzt bei psychischen Erkrankungen kann erst mal abschreckend wirken. Aber du bist hier und das ist bereits ein riesiger Schritt! Erinnere dich immer daran: Es gibt klare Regeln, wann und wie die Krankenkasse für einen Privatarzt aufkommen muss, und das Wissen darüber kann dir entscheidende Vorteile verschaffen.

Was du jetzt in der Hand hast, ist eine Art Schatzkarte. Sie führt dich durch den Dschungel der Bürokratie bis hin zur Schatztruhe – der Möglichkeit, die bestmögliche Versorgung zu erhalten, die dir zusteht.

• Erkenne das System: Die ärztliche Versorgung durch Kassenärztliche Vereinigungen ist oft nicht so einfach. Aber es gibt Möglichkeiten, das System für dich arbeiten zu lassen, wenn du weißt, wo du hinschauen musst.
• Sei proaktiv: Lange Wartezeiten? Listen von Ärzten, die keinen Platz mehr haben? Ja, das kann frustrierend sein. Aber jeder dieser Schritte kann dir helfen, einen Fall für die Notwendigkeit eines Privatarztes aufzubauen.
• Nutze den Plan B: Wenn alles andere fehlschlägt, gibt es immer einen Plan B. Das sogenannte »Systemversagen« kann paradoxerweise dein größter Verbündeter sein.
• Hol dir, was dir zusteht: Du bist bestens vorbereitet, um einen Antrag bei der GKV zu stellen und deinen Anspruch geltend zu machen.

Deshalb – lass dich nicht entmutigen! Du verdienst die beste Versorgung und es gibt einen Weg dorthin. Der erste Schritt? Beginne jetzt.

Anhang

A: Checkliste für die Antragstellung

Mit dieser Checkliste haben Sie einen klaren Leitfaden, um sicherzustellen, dass Sie alle wichtigen Punkte in Ihrem Antrag abgedeckt haben. 

Grundregeln

• Höflichen und respektvollen Ton beibehalten
• Alle relevanten Unterlagen zusammenstellen:
  • Gutachten
  • Krankmeldungen
  • Überweisungen
• Liste der kontaktierten Ärzte und deren Antworten/Wartezeiten erstellen
• Antrag von einer vertrauten Person Korrektur lesen lassen

Antragstellung

• Formellen Antrag formulieren, z. B.: „Hiermit beantrage ich die Kostenübernahme für …“

Kranken- und Leidensgeschichte

• Persönliche Krankheits- und Leidensgeschichte schildern
• Emotionale und persönliche Erfahrungen hervorheben
• Suche nach einem geeigneten Arzt/Therapeuten beschreiben
• (Wenn zutreffend) Diagnose im Erwachsenenalter erwähnen
• Auswirkungen der Krankheit auf das persönliche und berufliche Leben schildern

Notwendigkeit der Behandlung

• Bezug zur Kranken- und Leidensgeschichte herstellen
• Dringlichkeit der Behandlung betonen
• Auswirkungen der Krankheit auf den Alltag darstellen
• (Wenn zutreffend) Aufzeigen, wie die fehlende Behandlung die weitere Entwicklung behindert

Kassenärztliche Versorgungslage

• Persönliche Erfahrungen mit der Versorgungslage darstellen
• Systemische Probleme und Mängel hervorheben
• Ein Systemversagen in der Versorgung feststellen

Rechtliche Begründung

• Rechtliche Grundlage für den Antrag recherchieren und darlegen
• Eigene Einschätzung basierend auf bestem Wissen und Gewissen formulieren
• Rechtliche Begründung an die persönliche Geschichte anpassen

Antrag einreichen

• Antrag bei der GKV einreichen und Eingangsbestätigung sichern (z. B. Kopie der ersten Seite mit Eingangsstempel oder Einschreiben mit Rückschein)

B: Beispiel für die rechtliche Begründung

Folgend finden Sie die rechtliche Begründung für den gegebenen Anordnungsanspruch und die Dokumentation bzw. Glaubhaftmachung der unternommenen Bemühungen um die Suche nach einem Facharzt im kassenärztlichen System. Ferner finden Sie im Anhang eine Bestätigung des Hausarztes des Antragsstellers über die „dringend“ notwendige Behandlung durch einen Facharzt (Anlage An).

Sachleistungsprinzip der GKV

„Die Krankenkassen stellen“ nach § 2 Abs. 1 SGB V „den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen […] zur Verfügung“. Daraus folgt, dass der Antragssteller einen Rechtsanspruch auf die Leistungen der Krankenkassen hat. Diese Leistungen werden nach § 2 Abs. 2 SGB V i. d. R. an den Versicherten als „Sach- und Dienstleistung“ erbracht.

Zusammenfassend hat der Antragssteller nach § 2 SGB V einen grundsätzlichen Rechtsanspruch auf Sach- bzw. Dienstleistungen durch die Antragsgegnerin. Die hier begehrten Leistungen (psychiatrische Behandlung einer -Diagnose-) sind grundsätzlich reguläre Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Sicherstellungsauftrag

Das Sachleistungsprinzip setzt wiederum voraus, dass die Antragsgegnerin diese durch Leistungserbringer sicherstellen kann. Hierfür hat der Gesetzgeber nach § 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V den Kassenärztlichen Vereinigungen den Sicherstellungsauftrag auferlegt.

Der Sicherstellungsauftrag umfasst nicht nur die grundsätzliche, sondern nach § 75 Abs. 1a Satz 1 SGB V auch die „angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung“ der vertragsärztlichen Versorgung. Dabei darf die Wartezeit auf einen Behandlungstermin vier Wochen nicht überschreiten (vgl. § 75 Abs. 1a Satz 5–6 SGB V).

Feststellung des nicht erfüllten Sicherstellungsauftrags – »Systemversagen«

Wie dargelegt, ist die begehrte Leistung Teil der definierten Leistungen der GKV, auf welche der Antragssteller einen Rechtsanspruch hat. Ferner gibt es einen Sicherstellungsauftrag durch die Kassenärztlichen Vereinigungen, welcher auch die begehrte Leistung einschließt.

Kontakte mit der Antragsgegnerin

Der Antragssteller hat sich mehrfach, u. a. an folgenden Tagen, an die Antragsgegnerin gewendet:

1. dd.MM.YY – Anfrage nach Ärzten, die die begehrte Leistung erbringen
2. dd.MM.YY – persönliches Vorsprechen in Musterort
3. dd.MM.YY – persönliches Vorsprechen in Musterort2 nach abgelehntem Antrag

Im Ergebnis hatten alle vorgeschlagenen Ärzte keine Kapazitäten frei; Wartelisten wurden aufgrund vollständiger Auslastung nicht mehr geführt.

Kontakte mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV)

• Terminvermittlungsstelle (116 117) am dd.MM.YY mit Überweisungscode (Dringlichkeitscode) – keine Vermittlung möglich.
• Bezirksstelle Musterort der KV besucht am dd.MM.YY – Empfehlung, sich schriftlich an die KV zu wenden. Schriftliche Anfrage am dd.MM.YY; Rückmeldungen am dd.MM.YY und dd.MM.YY ohne Terminvorschlag.

Der Antragssteller hat damit alle ihm zur Verfügung stehenden Möglichkeiten ausgeschöpft, um einen Facharzt im kassenärztlichen System zu finden. Es liegt eindeutig ein Systemversagen vor.

Kostenerstattung bei nicht erfolgter Sachleistung

Nach § 13 Abs. 3 SGB V hat der Versicherte bei Systemversagen das Recht, die benötigten Leistungen selbst zu beschaffen und die Kosten von der Krankenkasse erstattet zu bekommen.

Bundessozialgericht: • 11.9.2014 – B 1 KR 3/13 • 25.9.2000 – B 1 KR 5/99 R • 2.11.2007 – B 1 KR 14/07 R

Diese Urteile bestätigen den Kostenerstattungsanspruch des Versicherten bei Systemversagen.

Zusammenfassung

• Grundsätzlicher Rechtsanspruch nach § 2 SGB V
• Sicherstellungsauftrag nach § 75 SGB V nicht erfüllt
• Alle Versuche des Antragsstellers nachweislich ausgeschöpft
• Systemversagen eindeutig festgestellt
• Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V gegeben

Ferner besteht trotz § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V ein Rechtsschutzbedürfnis, da die anfallenden Kosten für den Antragssteller nicht tragbar sind. Das Eingehen solcher Verpflichtungen könnte andernfalls den Straftatbestand des Betrugs verwirklichen.